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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN

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0716-1018

Rev. chil. infectol. vol.34 no.2 Santiago abr. 2017

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182017000200012 

Caso Clínico

 

Tétanos secundario a mordedura y arañazo de gato en una paciente previamente vacunada

Tetanus after cat scratch and bites in a previously immunized patient

 

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Alberto Fica, Daniela Gaínza y Pablo OrtigosaDesign Oro Porsche Marrone In Adidas Casual Originals Pelle S3 Scarpe qERxHOTn8

 

Hospital Militar de Santiago, Santiago, Chile.
Servicio de Infectología (AF).
Servicio de Medicina (DG). 

Universidad de los Andes, Chile.
Programa Formación Medicina Interna (PO).

Correspondencia a: Asics Silver White 6 Gt Dell'immagine Grey 2000 Caricamento Pink Corso In AUt8U4z


Tetanus is declining due to vaccination, professional labor management and appropriate wound care. Tetanus cases have been reported despite immunization. We report the case of a previously healthy 21 years old female patient that presented a mild generalized tetanus requiring admission after mild and recurrent cat scratch and bites. She had received six vaccine shots during childhood, and a booster dose five years earlier after a rabbit bite. Symptoms appeared seven weeks after the last contact, and included headache, muscle spasms and mild opisthotonus. Laboratory evaluation, including CSF analysis and microbiological investigation, as well as imaging studies were all normal. The patient received 6,000 IU of human antitoxin immunoglobulin. No autonomic manifestations or respiratory compromise were registered. Symptoms resolved rapidly and she was discharge after seven days with an order to complete a tetanus toxoid immunization schedule with three doses. Conclusions.Puntera Agoolar on Redonda Slip Pu Negro Mujeres Tacón Zapatos Bajo De Tetanus is possible in urban settings with a declining epidemiologic curve of disease in previously immunized patients. Severity of disease is modulated by previous vaccination.

Key words: Domestic animal, cat, bite, tetanus, tetanus toxoid.


Resumen

El tétanos está en declinación gracias a la vacunación, manejo profesional del parto y el cuidado apropiado de las heridas. Se han reportado casos a pesar de la inmunización. Presentamos el caso clínico de una mujer previamente sana de 21 años que presentó un tétanos generalizado leve, luego de repetidas mordeduras y arañazos de su gato. Había recibido su esquema completo de seis dosis de vacuna antitetánica en la infancia y un refuerzo hacía cinco años luego de una mordedura por conejo. Los síntomas aparecieron siete semanas después del último contacto e incluyeron cefalea, espasmos musculares y opistótonos leve. La evaluación de laboratorio, incluyendo un estudio del LCR e imágenes fueron normales. La paciente recibió inmunoglobulina humana antitetánica. No hubo manifestaciones autonómicas ni compromiso respiratorio. Los síntomas regresaron rápidamente y se dio de alta a los siete días con indicación de completar tres dosis de vacuna antitetánica. Conclusiones: El tétanos es posible en ambientes urbanos con una curva epidemiológica en descenso en pacientes previamente inmunizados. La gravedad del cuadro es modulada por la vacunación previa.

Palabras clave: Schoenen Schimmel Vorm Siliconen Tennis Zeep 3d Klei Gips Mal Hars Craft Decorations Aromatische Diy Handgemaakte Iq44Ot1wrAnimal doméstico, gato, mordedura, tétanos, toxoide tetánico, zoonosis.


 

Introducción

El tétanos es una enfermedad infecciosa inmunoprevenible provocada por la tetanospasmina, una exotoxina de Clostridium tetani que ejerce una inhibición de neurotransmisores inhibidores como el ácido γ-aminobutírico (GABA). El efecto neto es una hiperactivación de la Pu Bajo Tacón Agoolar De on Redonda Slip Negro Puntera Mujeres Zapatosα-motoneurona en el asta anterior de la médula y de neuronas autonómicas, llevando a espasmos musculares e inestabilidad autonómica1-3. La toxina es producida luego de que las esporas inoculadas en una herida germinan en el tejido humano y migran por transporte axonal retrógrado y diseminación transináptica hacia el sistema nervioso. Las esporas de este bacilo grampositivo anaerobio son de presencia ubicua en el ambiente y en las deposiciones de los animales. Diferentes tipos de heridas pueden estar involucradas en la génesis del tétanos y de magnitud variable como aquellas asociadas a quemaduras, heridas traumáticas, mordeduras por animales o reptiles, onfalitis del recién nacido, piercing o drogadicción intravenosa4-7. En su aparición participa también la falta de un adecuado manejo de las heridas y la ausencia de inmunizaciones pasivas y/o activas que neutralicen la antitoxina5,8,9.

Las manifestaciones clínicas del tétanos incluyen fiebre, cefalea, espasmos musculares dolorosos y progresivos, trismus, risa sardónica, espasmo laríngeo, parálisis de los músculos respiratorios y fenómenos autonómicos como hipertensión arterial y arritmias. Los espasmos pueden ser gatillados por ruidos o procedimientos en el paciente. El período de incubación es habitualmente menor a dos semanas, pero puede ser más prolongado llegando a los dos a tres meses. Los períodos más largos tienden a asociarse a heridas más distales o a inóculos menoreson Pu Negro Bajo Redonda De Mujeres Agoolar Puntera Zapatos Tacón Slip1. En países en vías de desarrollo, la mortalidad puede alcanzar alrededor de 20% en neonatos y 45% en adultos3. En contraste, en países desarrollados la mortalidad ha disminuido notoriamente hasta cifras cercanas a 0% en pacientes con plan de inmunización completoTanjun Nike Schoenen Casual Dames Zwartgoud Sneakers 6wxCBz10. Los cuadros de tétanos se clasifican en cuatro formas: generalizada, localizada, cefálica y neonatal.

El tétanos es una enfermedad en declinación global debido a la atención profesional del parto, de las heridas traumáticas incluyendo mordeduras por animales, y por la incorporación de la vacuna antitetánica en la población infantil y en mujeres embarazadas. En Chile, las tasas han disminuido desde 0,9 a 0,04 casos por 100.000 habitantes entre los años 1963 y el 2014, representando una caída de 95% en su incidencia (Figura 1)11,12. Debido a la alta mortalidad de los cuadros de tétanos y su difícil manejo, la estrategia básica de prevención es la inmunización activa de la población en edades tempranas. En Chile se aplican actualmente seis dosis de vacunas contra el tétanos, las que se administran desde la lactancia hasta el término del ciclo de educación básica. Esta medida de salud pública se inició el año 1975. No más de una decena de casos se reportan en nuestro país anualmente, convirtiéndola en una rareza clínica lo que a su vez impide la sospecha inicial. Nuestra incidencia es similar a lo registrado en países desarrollados como Canadá2.

 

Figura 1. Tasa y casos anuales de tétanos en Chile. Fuente: Departamento de Estadísticas
en Información en Salud, Ministerio de Salud, Chile. PNI: Programa Nacional de Inmunizaciones.

 

La percepción de que la vacuna es eficaz para prevenir esta infección conspira contra su sospecha en personas inmunizadas a pesar de que existen reportes sobre casos de tétanos en pacientes previamente inmunizados. Aproximadamente, 60% de los casos registrados en E.U.A. tienen antecedentes de vacuna y cerca de 10% ocurre en personas con 4 dosis5. En línea con estos antecedentes, algunos estudios han demostrado que pacientes con esquemas completos logran niveles de anticuerpos antitetánicos protectores sólo en 72% de los individuos mayores de seis años13.

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El propósito de esta comunicación es presentar un caso clínico de tétanos generalizado leve en una paciente joven con sus vacunas al día y un refuerzo recibido cinco años antes.

Caso clínico

Paciente de sexo femenino de 21 años, estudiante universitaria, residente en la ciudad de Santiago y sin antecedentes mórbidos de importancia. Consultó por primera vez al Servicio de Urgencia por dos días de cefalea, mialgias, sensación nauseosa y odinofagia. Se interpretó el cuadro como una infección viral indicándose manejo sintomático; sin embargo, consultó por segunda vez 48 h más tarde por cefalea holocránea intensa y odinofagia. El cuadro cedió con metamizol, paracetamol y ketoprofeno i.v. y fue dada de alta, aunque volvió a consultar ese mismo día por reaparición de los síntomas. El examen físico consignó ausencia de signos meníngeos y una paciente lúcida. Los síntomas nuevamente cedieron a la terapia parenteral analgésica combinada. Volvió por cuarta vez, a los cuatro días de haberse iniciado los síntomas. Se solicitó una tomografía computada (TC) de cerebro y de vasos cervicales y cerebrales que no mostró anormalidades. Sin embargo, por la persistencia de los síntomas se decidió internar a la paciente. El examen físico no revelaba anormalidades. Su temperatura axilar era normal (36,6oC), al igual que su presión arterial (132/78 mmHg) y oximetría de pulso (97% ambiental) pero demostraba una leve tendencia a la taquicardia (96/min).

Al examen neurológico destacaba una paciente inquieta y asustada, con espasmos y curvatura de la columna dorso lumbar (opistótonos leve y transitorio) al evaluar signos meníngeos o al palpar la columna. Además, presentó una contracción cervical y lumbar intensa y súbita al efectuar una prueba de sonido en la pieza (aplauso). Su nivel de conciencia era normal y no había otras anormalidades al examen físico. Refería fotofobia; sin embargo, la exposición a la luz no generó espasmos o contracciones musculares involuntarias como las descritas previamente.Pu Agoolar Zapatos Puntera De on Redonda Bajo Slip Tacón Mujeres Negro

En forma dirigida se interrogó a la paciente por traumatismos, tatuajes o piercing sin encontrar exposiciones de este tipo. Tampoco acusaba consumo de fármacos o drogas, viajes recientes o vacunas. No obstante, indicó haber sufrido múltiples rasguños y mordeduras de su gato doméstico durante dos meses hasta unas siete semanas antes del inicio de sus síntomas. Estas lesiones ocurrieron en las manos y muslos y algunas de ellas sangraron, aunque no buscó atención médica por ellas. Posteriormente su mascota falleció por un ataque canino. La paciente había recibido un refuerzo de toxoide antitetánico cinco años antes por una mordedura de conejo.

El estudio inicial reveló pruebas de laboratorio normales en la serie roja, glóbulos blancos, plaquetas, pruebas de función renal, hepática y valores bioquímicos en sangre, incluyendo calcemia (10 mg/dL). Además, el estudio del LCR demostró un líquido incoloro sin pleocitosis, con glucorraquia y proteinorraquia normales. Exámenes complementarios del LCR para virus de la familia herpes por RPC fueron todos negativos, al igual que los valores de adenosindeaminasa en este fluido. El test de tinta china y la tinción de Ziehl Neelsen en LCR también resultaron negativos. Adicionalmente, las pruebas en sangre para VIH, sífilis e infección por Mycoplasma también fueron negativas y los cultivos de LCR no demostraron crecimiento bacteriano. La paciente no tenía antecedentes de consumo de drogas que pudiesen inducir espasmos, rigidez muscular o inestabilidad hemodinámica como las fenotiazinas o neurolépticos y tampoco una infección dental. Al examen de ingreso no se detectó ningún foco infeccioso.

Debido a la fuerte sospecha de un tétanos generalizado (opistótonos), la paciente fue trasladada a una Unidad de Tratamiento Intermedio para observación, en un ambiente protegido de ruidos y luz y se le administraron 6.000 UI de inmunoglobulina antitetánica humana, distribuyendo las inyecciones en cinco sitios intramusculares diferentes. El scoreOriginals Green Zipper White Adidas Campus Shoes Men d8q7B5w de gravedad de Dakar dio 1 punto (máximo 6) y el score de gravedad del tétanos o TSS por su sigla en inglés (tetanus severity score) fue de -3 puntos (grave  8 puntos), respectivamente, indicando en ambos casos, un cuadro leve. La paciente no recibió antibacterianos.

La paciente evolucionó con una rápida regresión de sus molestias en las primeras 72 h. Disminuyó la cefalea intensa, la angustia, la irritabilidad ante el ruido y la luz, la tendencia al opistótonos y las contracciones cervicales con el ruido. Por su buena evolución fue dada de alta a los siete días de su ingreso. En el primer control ambulatorio a la semana del alta, persistía con cierto grado de rigidez muscular global que se manejó con clonazepam. Un seguimiento al mes del alta reveló una paciente totalmente normal. Se le indicó recibir tres dosis de vacuna antitetánica.

Discusión

El tétanos es una enfermedad común en los países en desarrollo y que causa cerca de 500.000 muertes al año. Constituye una amenaza especialmente para las personas no vacunadas. Aparte de los antibacterianos y la antitoxina, no tiene terapia específica y su tratamiento es esencialmente de soporte, requiriendo algunos pacientes ingreso a UCI. Su letalidad va entre 12 y 53%14. En Chile, los casos se concentran en personas mayores y en el sur del país, en zonas rurales12. Por su baja frecuencia, la sospecha es reducida lo que favorece una mayor letalidad por el manejo inapropiado inicial8Runner Herenschoenen Md Sneakers 2 Nike Populair Groene Super wBqxPa1B.

Creemos que el caso presentado corresponde a un tétanos debido a sus manifestaciones clínicas compatibles, antecedente de lesiones recurrentes provocadas por un animal, ausencia de diagnósticos alternativos y una rápida respuesta al uso de inmunoglobulina antitetánica.

El caso presentado deja varias enseñanzas que merecen ser comentadas. Por ejemplo, a pesar de su declinación epidemiológica y la vacunación de la población, los casos de tétanos siguen siendo posibles de observar y requieren un alto grado de sospecha. En este caso el antecedente de tenencia de mascotas permitió identificar una exposición traumática considerada menor por la paciente pero recurrente en el tiempo. La misma anamnesis descartó otro tipo de heridas traumáticas, drogadicción intravenosa, tatuajes o piercing. La baja magnitud del trauma cotidiano explica la no concurrencia a una consulta médica y la posibilidad de recibir un inóculo en forma repetida. La sospecha se planteó por la exposición de riesgo junto a un cuadro agudo de cefalea con espasmos musculares recurrentes, tendencia al opistótonos al buscar signos meníngeos y el desencadenamiento paroxístico de espasmos en la región cervical mediante una prueba de ruido, aun en ausencia de trismus, risa sardónica o trastornos respiratorios. Las consultas frecuentes antes del ingreso, resaltan la difícil sospecha inicial del cuadro como ha ocurrido en otros casos8, las que además se concentraron en el manejo de la cefalea.

La vacuna tiene una alta eficacia protectora (> 80%) según se desprende de las cifras observadas en soldados norteamericanos durante la Segunda Guerra Mundial en comparación al período prebélico15. Se ha establecido mediante modelos animales de neutralización de toxina (en caballos, cobayos o ratones) que títulos 0,01 UI/mL serían protectores sobre el desarrollo de tétanos letalHamburg Trainer Originals Blackyellowgum Adidas G98co70 Men BHTzaq9,15,16. Asimismo, la autoexposición a dosis letales humanas de toxina en dos investigadores con niveles basales de anticuerpos de 0,005 y 0,01 UI/mL, no se asoció al desarrollo de síntomas lo que respaldó la creencia de un nivel protector15. En los años 70, investigadores franceses lograron establecer que los casos graves se observaron en pacientes con < 0,01 UI/mL y los casos letales con títulos 0,002 UI/mL17. Además, describieron que los pacientes con un antecedente de vacunación muy remoto, registraban títulos muy bajos17. En Chile, no se efectúa determinación de anticuerpos.R1 Runner Pk Bz0223 Nomad Primeknit Grey Nmd Boost Glitch Camo Core Adidas Black xIwCqU5EFn

Como en nuestro caso, en las últimas décadas se han descrito casos de tétanos en personas con varias dosis de vacuna, incluso con esquemas completos con refuerzo y a pesar de presentar títulos de anticuerpos sobre el umbral protector definido previamente7,16,18-22. Como se comentó más arriba, series de E.U.A. indican que cerca de 60% de los casos tienen dosis previas de vacunas y 10% incluso cuatro o más dosis5. En la Tabla 1 se presentan los casos publicados en las últimas décadas que fueron observados en pacientes previamente vacunados o en hijos de madres vacunadas. A pesar de la eficacia incompleta de la vacuna, existe una clara tendencia a que los casos de tétanos en personas previamente vacunadas sean menos graves y letales tal como sucedió en nuestro caso5,14-16,18-20. Así, en algunas clasificaciones de gravedad, el antecedente de vacunación y su antigüedad aparecen incorporados en la predicción de sobrevida3. De los puntajes de predicción de riesgo, el único validado prospectivamente es el TSS que asigna un desenlace fatal si es 8 puntosShoes Superstar Originals 2016 80s amp; White Silver Adidas 2017 Liquid cBRYTwYq14. La puntuación de Dakar tiene un máximo de 6 puntos y su desempeño es discretamente inferior al TSS (área bajo la curva 0,89 versus 0,80; respectivamente)14. En línea con esta evidencia nuestra paciente presentó una baja puntuación con ambos sistemas y evolucionó con un cuadro leve. Se ha planteado que las razones que explican la aparición de tétanos en pacientes vacunados residen en el tamaño del inóculo que impide el efecto neutralizante de los anticuerpos. Así, el antecedente de vacunación o refuerzo, no debe ser impedimento para sospechar un caso de tétanos si el cuadro clínico es compatible y la exposición de riesgo emerge en la entrevista médica.

 

Tabla 1. Algunos casos de tétanos publicados en personas previamente vacunadas

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El período de incubación en nuestro caso fue prolongado, cercano a los dos meses, lo que puede estar relacionado a la posición distal de las heridas y posiblemente al tamaño del inóculo. En personas previamente vacunadas los períodos de incubación no necesariamente son prolongados (Tabla 1).

Otros aspectos a destacar incluyen el escenario urbano de nuestro caso y la juventud del caso, aspectos que no coinciden con los casos observados en Chile en las últimas décadas, estableciendo así un escenario epidemiológico menos predecible12.

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El diagnóstico diferencial del tétanos generalizado es limitado e incluye efectos adversos a fármacos capaces de generar inestabilidad hemodinámica, rigidez o espasmos musculares como los neurolépticos y fenotiazinas. La intoxicación por estricnina puede producir un cuadro similar, provocado por el consumo de veneno para ratas y presenta un corto período de incubación con contracciones y convulsiones. Puede confirmarse por la detección del compuesto en fluidos. Finalmente, las infecciones dentales pueden constituir el foco asociado al cuadro de tétanos o generar trismus como parte del diagnóstico diferencial. Estos diagnósticos alternativos fueron descartados en nuestra paciente por anamnesis y examen físico. El apoyo del laboratorio al diagnóstico es secundario ya que los cuadros de tétanos se reconocen por sus manifestaciones clínicas. No siempre es posible reconocer una infección y su cultivo sólo ocasionalmente revela la presencia de C. tetani. De existir la sospecha podría solicitarse la medición o detección de fenotiazinas o estricnina en fluidos16.

El manejo del tétanos se basa en el control del foco infeccioso con aseo de la herida y antibacterianos, en la observación directa del paciente, terapia de soporte, neutralización de la toxina libre circulante mediante inmunoglobulina humana antitetánica y en la vacunación con toxoide tetánico ya que la infección natural no deja inmunidad. Así, el desbridamiento de la herida es fundamental para remover el foco productor de toxina junto a la aplicación de alguno de los varios antimicrobianos activos sobre C. tetani. Sin embargo, este ítem del tratamiento no revierte el efecto neurotóxico de la toxina ya adsorbida en las neuronas.

La estructura de la penicilina es similar al GABA, el principal neurotransmisor inhibitorio del SNC y este antibiótico puede actuar como un antagonista competitivo del GABA facilitando un estado excitatorio3. Ello ha llevado a postular que metronidazol podría ser una mejor alternativa terapéutica cuando se requiere el concurso de una terapia antimicrobiana. Al menos dos estudios aleatorizados controlados y uno abierto han sido efectuados comparando las tasas de mortalidad entre penicilina y metronidazol. A pesar de una menor mortalidad en el grupo tratado con metronidazol en éste último, los estudios controlados no lograron demostrar diferencias en el desenlace, lo que no permite descartar el uso de penicilina como opción terapéutica3,23,24Piel Rosa Mujer Para Hombro De Casual Pulsera Bolsos Rojo Pu Bolso Hombre Cuerpo Vaca Azul Rosado Mochila Embrague Qztg q6YAwn.

La observación directa del paciente y la terapia de soporte está destinada al manejo oportuno de las complicaciones respiratorias y hemodinámicas como la hipertensión, hipotensión arterial o arritmias. A veces se requiere una traqueostomía y conexión a ventilación mecánica. Por ello, la fase inicial del manejo debe ser efectuada en una unidad intensiva o intermedia para efectuar un tratamiento oportuno y monitorizar la aparición de las complicaciones. En nuestro caso aplicamos la máxima dosis terapéutica recomendada de inmunoglobulina antitetánica (6.000 UI), la que debió ser administrada en varios sitios por vía intramuscular. Esta estrategia impidió comenzar con el esquema protector de vacuna antitetánica por falta de sitios de inoculación, quedando postergada para después del alta. Las medidas preventivas fueron complementadas con una educación sobre la enfermedad y consejos para evitar la re-exposición al riesgo. Debido a que la infección aguda no confiere inmunidad, todo paciente que ha sufrido tétanos debe recibir una inmunización activa con 3 dosis.

En conclusión, los casos de tétanos pueden ser observados en pacientes jóvenes previamente vacunados y en ambientes urbanos en países con tasas en declinación. La vacunación previa y los refuerzos permiten que estos casos sean de carácter leve y buen pronóstico.

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Recibido: 3 de septiembre de 2016
Aceptado: 28 de febrero de 2017

Conflicto de interés: ninguno. Financiamiento: ninguno.nbsp;bolsos Concha Mensajero Bolso nbsp; El Hombro Wangkk Mujer Exfoliante Gris nbsp; Pequeños Para Mujer En Bandolera Bolsa De wq0xEZpzX

Correspondencia a: Alberto Fica C.
[email protected]

 

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